Formulário de Inscrição

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Título Prof. Dr. Sr. Sra. Srta.
Categoria: Membro do ISRPM Não-membro Estudante*

* com documentação que comprove o status de residente / estudante.

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Endereço para Correspondência: Escritório Residência

Instituto:
Departamento:

Nº / Rua / Suíte – Apto.:


Cidade: Estado / Província:
País:
CEP:

Telefone Comercial  (Código de País / Código de Cidade / Número)
DDI
Fax (Código de País / Código de Cidade / Número) DDI

Endereço Eletrônico (E-mail):



Membros do ISRPM Não-membros Estudantes/ Residentes
Inscrições efetuadas entre 17/03/2004 e 30/07/2004 US$ 350,00 US$ 350,00 US$ 260,00
Inscrições efetuadas entre 01/08/2004 e 30/12/2004 US$ 500,00 US$ 575,00 US$ 260,00
Inscrições efetuadas entre 01/01/2005 e 04/03/2005 US$ 550,00 US$ 625,00 US$ 300,00
Inscrições no Local US$ 600,00 US$ 675,00 US$ 360,00


Acompanhantes
Relacione abaixo as pessoas a serem inscritas no Programa para Acompanhantes

Sobrenome:
Primeiro Nome: Iniciais

Sobrenome:
Primeiro Nome: Iniciais

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Pagamento

Indique o valor e a forma de pagamento escolhida. Assegure-se de enviar seu formulário de inscrição completamente preenchido juntamente com seu pagamento:

Transferência Bancária

Inscrições provenientes da Europa, Ásia, América do Norte e Central, África e Oceania:

ISPRM
Banco: AXA
Endereço: STAAKSTRAAT 169 - B-9960 Assenede, Belgium
Número da conta: 755-4191683-75
Número: BE05755 4191 68375
Swift Code: AXABBE22

Inscrições provenientes do Brazil:

AEDREHC - Associação Esportiva da Divisão de Reabilitação do Hospital das Clínicas
banco: Santander
Codigo do Banco: 353
Agencia nº: 00174 - Vila Mariana - SP Capital
Conta nº: 9.893.461-9
Endereço: Rua Domingos de Morais, 262 - V.Mariana - São Paulo, SP - Brazil
Swift Code: BSCHBRSP

Cartão de Crédito: Visa MasterCard

Número Validade(Mês / Ano)

Nome conforme consta no cartão:

Primeiro nome
Sobrenome



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